A lesão do manguito rotador está presente em uma grande parcela da população, podendo estar presente em até 20% das pessoas com 60 anos e até 50% das pessoas com 80 anos, não apresentando sintomas em grande parte dessa população. Portanto, o tratamento deve ser realizado conforme os sintomas dos pacientes e não simplesmente pelas alterações nos exames de imagem.
Como é o tratamento do manguito rotador?
Para falar sobre tratamento do ombro primeiro devemos esclarecer alguns termos sobre os tipos de lesão:
A lesão parcial é uma lesão em que apenas parte do tendão está lesado. Podemos diferenciar a lesão parcial entre bursal, ou seja, a parte do tendão que fica voltado para a bursa, sendo a porção mais externa, e articular, que é a parte que fica voltada para a articulação, ou seja, a parte mais interna do tendão. Podemos dividir as lesões parciais também naquelas que apresentam uma lesão maior que 50% do tendão ou menor que 50%.
A lesão total ou completa é aquela em que todo o tendão de soltou do osso na sua região de inserção. A partir daí podemos avaliar a extensão da lesão, tanto a sua extensão da anterior para posterior, ou seja, qual a extensão de tendões do manguito rotador que se desinseriu do osso, quanto sua extensão de medial para lateral, ou seja, quão retraído está o tendão.
Ressonância sem lesão do manguito rotador
Lesão parcial do manguito rotador
Lesão completa do manguito rotador
Lesões maciças são lesões do manguito rotador graves que podem ter vários significados. Um possível significado é uma lesão de extensão maior que 5 cm. Outra opção é quando existe uma lesão completa de dois ou mais tendões. Um terceira opção é avaliar o grau de retração, atrofia e substituição gordurosa (que são avaliados pela ressonância magnética) do tendão e do músculo.
Artropatia do manguito rotador é uma combinação de uma lesão maciça do manguito rotador associado a uma artrose do ombro, que gera uma instabilidade do ombro com dificuldade de movimentação e degeneração da articulação.
Pseudoparalisia é a situação em que o paciente apresenta uma lesão do manguito que gera uma deficiência de estabilidade do ombro, gerando um déficit de mobilidade. Clinicamente o paciente apresenta uma elevação do ombro que chega até os 90º ativamente (ou seja, com o próprio paciente realizando o movimento sem ajuda) porém apresenta uma movimentação normal do ombro quando realizado pelo examinador.
Tratamento das Lesões
Pacientes com baixa demanda funcional são aqueles que realizam poucas atividades durante o dia, permanecendo boa parte do tempo sentados ou deitados, com baixa necessidade de mobilidade articular. Normalmente são pacientes idosos ou pacientes com alguma doença que impossibilite de realizar atividades do dia-a-dia.
Pacientes com lesões parciais ou então pacientes com baixa demanda funcional como os pacientes de idade mais avançada podem apresentar bons resultados com o tratamento não cirúrgico.
O primeiro passo
para o tratamento conservador é a mudança de atividade, evitando-se movimentos e atividades diárias que gerem dor, como por exemplo estender as roupas no varal.
O segundo passo
é a utilização de medicamentos para analgesia, como analgésicos e antiinflamatórios
O terceiro passo
A fisioterapia é um passo essencial no tratamento, principalmente a realização de fortalecimento muscular. Inicialmente a fisioterapia é baseada em melhora da dor, realizando liberação de contraturas musculares com massagem e utilizando-se de aparelhos como o USG para diminuir a inflamação local.
Após isso, é importante que seja realizado um trabalho para melhora da movimentação do ombro, tanto de maneira ativa quanto passiva, realizando alongamentos, como o alongamento da cápsula posterior do ombro que pode ser realizada deitado de lado realizando-se uma rotação interna progressivamente.
Com a melhora da movimentação é necessário que se realize uma treino para fortalecimento muscular de todas as musculaturas que mobilizam e estabilizam o ombro. É essencial que se realize o fortalecimento muscular para que haja uma melhora da dor e da função do paciente.
O uso de injeções de corticoide na região dos tendões tem resultados controversos na literatura, porém em alguns casos específicos o uso do corticoide injetável pode ser uma opção para melhora rápida de dor, principalmente naquelas pacientes que apresentam muita dor e dificuldade de realizar os movimentos na fisioterapia.
Reabilitação para o ombro
Reabilitação para o ombro
Reabilitação para o ombro
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes em que o tratamento conservador não foi efetivo, pacientes jovens com lesão do manguito rotador e pacientes ativos funcionalmente com lesão completa do manguito sintomática, ou seja, com dor associada.
O tratamento mais comum é o reparo do manguito rotador. Esse tratamento habitualmente é realizado por cirurgia artroscópica. Nessa cirurgia são realizado 3-4 pequenas incisões de aproximadamente 0,5cm ao redor do ombro e utilizado uma câmera e instrumentos cirúrgicos para abordar a região do ombro. A lesão é visualizada pelo uso da câmera e então é visualizado a região dos tubérculos, onde os tendões são originalmente inseridos.
Após isso são colocadas âncoras na região dos tubérculos, que são pequenas roscas que são introduzidas no osso e dessas ancoras saem fios que são utilizados para amarrar os tendões de volta o seu local de origem. Quando amarrados, os tendões retornam a sua posição de origem e se ligam novamente ao osso após algumas semanas.
Reparo do manguito por artroscopia com uso de âncora
Quando falamos de lesões maciças, devemos levar em consideração que as lesões podem não ser reparáveis, ou seja, pode ser que durante a cirurgia não seja possível trazer o tendão de volta ao seu lugar de origem por estar muito retraído ou atrofiado.
Opções para tratamento do manguito rotador
A tentativa de reparo deve ser tentada pois alguns tendões que apresentam uma retração grande com atrofia ainda assim conseguem ser trazidos de volta ao seu local de origem, porém os resultados da cirurgia são mais incertos pela gravidade da lesão. Caso não seja possível o reparo do tendão podemos pensar em outras opções.
As transferências musculares são utilizadas principalmente em pacientes jovens com lesões muito retraídas do manguito rotador associado a uma atrofia muscular avançada. Nesses casos, fazemos a transferência de algum tendão próximo a região do ombro para o lugar de algum dos tendões do manguito rotador.
Por exemplo, podemos utilizar o tendão do músculo grande dorsal para lesões graves do infraespinhal. Nesse caso, o tendão do grande dorsal é solto do úmero e reinserido na região posterior da cabeça umeral, junto ao tubérculo maior que é a região onde se insere o infraespinhal.
Assim o tendão do grande dorsal fará a função de estabilização do infraespinhal no ombro, ajudando o paciente a recuperar a mobilidade do ombro e melhorando o quadro de dor.
Representação do músculo Grande Dorsal (azul) e o músculo Infraespinhal (verde)
A cirurgia de cápsula superior é uma cirurgia utilizada para lesões maciças do manguito rotador em casos específicos, sendo utilizado principalmente em pacientes que apresentam uma lesão da porção posterosuperior do manguito rotador, ou seja, da porção onde está o supraespinhal e o infraespinhal, ou em pacientes que apresentam pseudoparalisia e ainda são muito jovens para realizar uma prótese.
Nessa cirurgia é utilizado algum tecido retirado de outra parte do corpo como a fáscia lata, que é um tecido que recobre os músculos da coxa, e colocado na região superior da glenoide e na região do tubérculo maior onde se insere o supraespinhal.
Dessa forma, o enxerto realiza a função da capsula superior do ombro, melhorando a estabilidade durante a mobilização do ombro e ajudando a evitar a ascensão da cabeça do úmero durante a movimentação, melhorando a dor e a função do ombro.
Reconstrução da Cápsula Superior
A cirurgia de prótese reversa do ombro é realizada para pacientes idosos com lesão maciça do manguito rotador, paciente com pseudoparalisia ou para aqueles que já apresentam a artropatia do manguito rotador. Nessa cirurgia é realizada a troca da cabeça umeral e da superfície da glenoide por próteses metálicas.
Nessa prótese em específico, a região da glenoide, que naturalmente é afundada em um formato de concha, é colocado uma prótese em formato de bola, como se fosse a cabeça do úmero, e na região da cabeça do úmero é colocado uma prótese côncava, afundada, como se fosse o formato da glenoide.
Como essa prótese é utilizada em casos em que o manguito rotador está lesado, o formato da prótese faz com que o centro de rotação do ombro seja jogado para mais medial próximo ao centro da glenoide, então conseguimos aumentar o braço de alavanca do deltoide para realizar todas as funções do ombro.
Mas como isso é possível?
O deltoide é o principal músculo do ombro, possuindo três porções: anterior, média e posterior. Quando o deltoide é tensionado, fazemos com que as suas três porções possam ser utilizadas de forma mais eficiente, então conseguimos realizar a elevação do ombro de maneira efetiva, assim como pequena parte da rotação interna e externa utilizando apenas o deltoide. É claro portanto que para realizar essa cirurgia, a função do músculo deltoide deve estar preservada.
Prótese Reversa de Ombro
Conclusão
Existem diversos tipos de tratamento para as lesões do manguito rotador, sendo necessário a avaliação de cada caso para um planejamento correto do tratamento para se adequar a cada paciente.
O tratamento deve sempre visar o retorno da capacidade funcional do ombro para realizar as atividades diárias de cada pessoa, seja com o tratamento conservador ou cirúrgico.
É interessante notar que para que o tratamento seja efetivo, o paciente deve realizar cuidados durante o dia-a-dia, evitando movimentos de risco, melhorando seu fortalecimento muscular e harmonia dos movimentos do ombro, além de sempre se atentar a melhorar sua qualidade de vida, com exercícios físicos frequentes e uma boa alimentação.
